Nytt fra NBCG september 2013

1. september 2013

NBCG avholdt sitt styringsgruppemøte den 13. juni. Fyldig referat av de saker som ble gjennomgått finnes under fanen Arkiv – Møtereferater på vår nettside nbcg.no. Dette inkluderer endringer i NBCGs anbefalinger på følgende punkter, gjeldende fra 1. september 2013:

  1. Stråleterapi
    Hypofraksjonert strålebehandling.
    Anbefaling:
    De resultater som nå foreligger støtter klart grunnlaget for å kunne sidestille hypofraksjonert strålebehandling med konvensjonell strålebehandling 2 Gy x 25.
    Hypofraksjonert behandling 2.67 Gy x 15 er aktuelt for pasienter med infiltrerende brystkreft som gjennomgår BCT med pT1-2pN0 status. For å minimalisere bestrålingen mot cor skal hypofraksjonert strålebehandling ved venstresidig ca mammae gjennomføres med pustestyrt strålebehandling (gating), hvor det etterstrebes å holde hjertet utenfor feltgrensen med en maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy (se også avsnittet under). På det grunnlag aksepteres også at pasienter som mottar kjemoterapi/immunterapi kan motta hypofraksjonert strålebehandling (risikoorganet er skånet for kombinasjon av kjemoterapi og stråledose).
    Hvordan minimalisere risiko for cardiotoksisitet i forbindelse med strålebehandling.
    Anbefaling:
    Stråledosen mot hjertet bør beskrives og rapporteres som gjennomsnittlig hjertedose (mean dose) i Gy (erstatter V25 %). NBCG anbefaler at man etterstreber en gjennomsnittsdose til cor på maksimalt 2 Gy. NBCG anbefaler at det anskaffes utstyr for pustestyrt bestråling på alle stråleterapiavdelinger i Norge, for å lette bestrålingen ved venstresidig ca mammae. Hvis ikke man oppnår ønsket lav stråledose mot hjertet, bør målvolumet vurderes (justering av CTV til et tilpasset doseringsvolum, hvis dette oppfattes akseptabelt klinisk) og/eller gjøre en vurdering av risk/benefit ratio.
  2. Kirurgisk behandling
    SN diagnostikk.
    Anbefaling: Dersom forholdene ligger til rette for SN diagnostikk etter neoadjuvant behandling av lokalavansert brystkreft, er det ikke nødvendig å gjennomføre axilledisseksjon ved SN negativitet dersom det ikke var påvist metastaser til lymfeknuter initialt (klinisk N0). Ved SN positivitet er det indikasjon for axilledisseksjon. Ved klinisk N1-3 før neoadjuvant behandling er det fortsatt indikasjon for axilledisseksjon uten SNB, uavhengig av tumorrespons.
    For pasienter med lokalavansert brystkreft som får utført SNB og hvor SN er negativ, vil det fortsatt anbefales lokoregional strålebehandling (inkludert axillenivå 1-3) i tråd med gjeldende anbefaling om strålebehandling ved T3/4 tumores. Dette sikrer at axillen blir behandlet adekvat, selv om det skulle foreligge falsk SN negativitet.

DCIS og brystbevarende kirurgi.
Anbefaling:
Det oppfattes ikke lenger å være grunnlag for å sette en øvre grense for utbredelse av DCIS for at BCT kan gjennomføres, så lenge det ligger til rette for radikal eksisjon med frie marginer og brystets størrelse tåler dette.

  1. Adjuvant behandling
    Se også ny oversikt over behandlingsanbefalingene.
    Anbefaling:

    – Hotspot Ki67 ≥30% (analysert på operasjonspreparat) gir grunnlag for å gi kjemoterapi i form av 4 FEC kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling.
    – Ved hotspot Ki67 verdi <30% bør beslutning om bruk av kjemoterapi basere seg på andre tumorkarakteristika og sykdomsstadium. For HR positive HER2 negative pasienter hvor det er grunnlag for kjemoterapi for øvrig, vil tillegg av taxan først og fremst være aktuelt for pasienter med Grad 3 tumores med mer omfattende spredning til axille (pN2-3).
    – Hotspot Ki 67 verdi <15% hos HR positive ≥50% HER2 negative Grad 1-2 pasienter identifiserer en undergruppe hvor bruk av adjuvant kjemoterapi kan utelates.
    – Ki67 benyttes vanligvis ikke til vurdering av behandlingsopplegg ved HER2 positiv sykdom.

Extended adjuvant behandling.
Anbefaling:
Pasienter under 40 år ved oppstart av den endokrine behandling kan tilbys 10 års tamoxifenbehandling, dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.
Pasienter ≥ 40år som er postmenopausale etter 5 år med tamoxifen bør tilbys aromatasehemmerbehandling i 3-5 år (kontroll av hormonverdier hver 2 mnd i et halvt år er nødvendig). Ved perimenopausal status benyttes tamoxifen, eventuelt senere etterfulgt av AI dersom pasienten blir postmenopausal.
Pasienter ≥ 40år som er premenopausale etter 5 år med tamoxifen kan tilbys ytterligere 5 års tamoxifenbehandling, dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.

Retningslinje for adjuvant zoledronsyre.
Anbefaling:
Dette anbefales ikke en absolutt aldersgrense for bruk av zoledronsyre, men bør i utgangspunktet gis opp til minimum 75 års alder. Ved alder over 70-75 år må det vurderes helhetlig nytte ut i fra komorbiditet og forventede leveutsikter. Oppstartstidspunkt for zoledronsyre er pragmatisk (som tidligere): innen 6 mnd etter operasjon.

  1. Endokrin behandling av residiv/metastaser.
    Everolimus anbefales brukt etter svikt på behandling med aromatasehemmer i tråd med følgende:
    Everolimus i kombinasjon med eksemestan er et behandlingsvalg etter progresjon på letrozol/anastrozol, vanligvis i 2. eller 3. linje. Everolimus i kombinasjon med tamoxifen kan være et alternativ, dersom eksemestan tidligere er benyttet.

Se også ny oversikt over behandlingsanbefalingene.
NBCG vil informere om våre anbefalinger til «System for vurdering av nye metoder i helsevesenet». Inntil videre må det søkes refusjon på paragraf 3a.

NBCG har i tillegg gjennomgått behandlingsalgoritme for endokrin behandling. Da det foreligger få resultater som taler for at en spesiell behandlingssekvens (i behandlingslinjene) av endokrin behandling ved metastaser gir best resultat, er det valgt å foreslå behandlingsvalg innen linjene, hvor valget av behandling innenfor disse bør tas av behandlende lege, sett i lys av sykdomsstadium, forventet effekt og bivirkningsnivå.

  1. Ikke-hormonell behandling av residiv/metastaser.
    Anbefaling:
    – HER2-negative pasienter. Eribulin anbefales sidestilt som behandlingsopsjon med capecitabine og vinorelbine, etter tidligere bruk av antracyclin og taxan.
    – HER2-positive pasienter. Kombinasjonen av docetaxel, trastuzumab og pertuzumab er en behandlingsopsjon i 1. linjes behandling.

Se også ny oversikt over behandlingsanbefalingene.
NBCG vil informere om vår anbefaling til «System for vurdering av nye metoder i helsevesenet».

Det henvises til referatet for fullstendige opplysninger.

Det er laget nye oversikter over NBCGs retningslinjer for adjuvant behandling, endokrin behandling av metastatisk brystkreft og ikke-hormonell behandling av metastatisk brystkreft. Disse oversikter finnes under «NBCGs behandlingsanbefalinger» – «Tilleggsopplysninger adjuvant behandling» og «Tilleggsopplysninger metastatisk sykdom» på vår nettside.

Endringer i teksten i våre behandlingsanbefalinger vil arbeides med i løpet av høsten 2013 og deretter legges ut på nettsiden.